การรับ – ส่งต่อผู้ป่วยสถาบันทันตกรรม (คลิก เพื่อกรอกแบบฟอร์ม)

 

วันที่ เดือน พ.ศ

จาก       
(โทรศัพท์         Email        )
ถึงสถาบันทันตกรรม กรมการแพทย์
พร้อมหนังสือนี้ ขอส่งผู้ป่วยชื่อ      เพศ      อายุ       ปี
อยู่บ้านเลขที่      
จังหวัด       โทรศัพท์      

มาเพื่อโปรดรับไว้รักษาต่อดังรายการต่อไปนี้

 Emergency condition  Restorative dentistry
 Compromised patient  Endodontics
 Oral maxillofacial surgery  Prosthodotics
 Implantology  Orthodontics
 Oral medicine  Periodontitis
 Others  
๑ ประวัติการป่วยในอดิต และประวัติครอบครัว      
๒.ประวัติการป่วยปัจจุบัน      
๓.ผลการตรวจชั้นสูตรทางห้องทดลองที่สำคัญ      
๔.การวินิจฉัยโรคขั้นต้น      
๕.การรักษาที่ได้ให้ไว้แล้ว      
๖.สาเหตุที่ส่ง      
๗.รายละเอียดอื่นๆ