การรับ – ส่งต่อผู้ป่วยโครงการรากฟันเทียมฯ (คลิก เพื่อกรอกแบบฟอร์ม)

 

วันที่ เดือน พ.ศ

จาก       
(โทรศัพท์         Email        )
ถึงสถาบันทันตกรรม กรมการแพทย์
พร้อมหนังสือนี้ ขอส่งผู้ป่วยชื่อ      เพศ      อายุ       ปี
อยู่บ้านเลขที่      
จังหวัด       โทรศัพท์      

มาเพื่อโปรดรับไว้รักษาต่อดังรายการต่อไปนี้

Mobility   Rt.   Lt.
Abnormal Pain   Rt.   Lt.
Gingival hyperplasia   Rt.   Lt.
Sensory disturbance of the mental nerve   Rt.   Lt.
Disintegration    Rt.   Lt.
O-ring เสื่อม/ฉีกขาด    Rt.   Lt.
O-ring หลุด/หาย   Rt.   Lt.
Transmucosal Abutment หาย   Rt.   Lt.
Transmucosal Abutment หัก   Rt.   Lt.
Transmucosal Abutment สึก   Rt.   Lt.
ball Screw หลวม      Rt.   Lt.
ball Screw หัก   Rt.   Lt.
อื่นๆ   Rt.   Lt.
๑ ประวัติการป่วยในอดิต และประวัติครอบครัว      
๒.การวินิจฉัยโรคขั้นต้น      
๓.การรักษาที่ได้ให้ไว้แล้ว      
๔.สาเหตุที่ส่ง      
๕.รายละเอียดอื่นๆ